Leucemias Agudas
Crecimiento descontrolado de células

Incapaces de madurar adecuadamente.

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Leucemia

¿Qué son las Leucemias Agudas?

La leucemia aguda consiste en el crecimiento descontrolado de células hematopoyéticas o células madre (formadoras de sangre), incapaces de madurar adecuadamente, que llegan a invadir la mayor parte o la totalidad de la médula ósea, tras lo cual alcanzan la sangre periférica y, a veces, se producen focos extrahemáticos, en uno o varios órganos del cuerpo, que se comportan como tumores.

Sería como si la luz de los semáforos no llegase a diferenciarse en tres colores, y emitiesen luz blanca. Esto provocaría muchos problemas, atascos, choques, atropellos, etc. Cuando se produce una leucemia, las células madre (luz blanca) no llegan a madurar completamente en glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (luz roja, naranja y verde) con lo que se producen graves trastornos, incluso puede llevar a la muerte

Características del Cáncer

  • Si el proceso de crecimiento descontrolado se realiza de forma muy rápida, de tal forma que se desarrollen extraordinariamente el número de células inmaduras, se denominará leucemia aguda. Si el proceso es más lento, dando lugar a la maduración de estas células, aunque no son células normales sino cancerosas, se denominará leucemia crónica.
  • Hay otras clasificaciones: así tenemos la clasificación tradicional, según sea la naturaleza de la célula afectada, que diferencia la leucemia linfoide y la leucemia mieloide.
  • En la leucemia linfoide las células, que normalmente se transforman en linfocitos, se hacen cancerosas y rápidamente reemplazan a las células normales que se encuentran en la médula ósea.
  • En la leucemia mieloide, los granulocitos no se desarrollan sino que, al igual que en la linfoide, se convierten en células cancerosas que invaden la médula ósea.
  • La clasificación FAB (franco-alemana-británica) las diferencia según la morfología celular. Así hay tres grupos de leucemias linfoides, del L1 al L3, y siete grupos de leucemias mieloides, del M1 al M7.
  • Las dos clasificaciones son válidas pero se tiene que conocer esta última ya que distingue claramente entidades clínicas diferentes, se facilita la comunicación entre centros de diversas localidades y se aplica el tratamiento que será específico a la leucemia que tenga cada paciente.
  • La médula ósea, que está en el interior de los huesos, está compuesta por células hematopoyéticas, por células grasas y por tejidos de sostén
  • Las células madre hematopoyéticas se reproducen continuamente para formar nuevas células. Algunas de éstas, serán a su vez nuevas células madre y otras, al madurar, se transformarán en glóbulos rojos, glóbulos blancos y en plaquetas.
  • Los glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes se encargan, a través de un componente llamado hemoglobina, de transportar el oxígeno de los pulmones a los tejidos y el monóxido de carbono en sentido contrario. Los hematíes se producen en la médula ósea a razón de unos dos millones por segundo. Si éstos disminuyen, se producirá una anemia y no llegará la suficiente cantidad de oxígeno a los tejidos.
  • Las plaquetas son fragmentos de células de la médula ósea que circulan por la sangre y cuya función principal se encuentra en el mecanismo de la coagulación. Si no hay suficiente cantidad de plaquetas, al dañarse o producirse un traumatismo en los vasos sanguíneos, se pueden dar hemorragias debido a que no hay ningún elemento que tapone la herida del vaso.
  • Los glóbulos blancos o leucocitos participan en la defensa del organismo frente a cualquier microorganismo dañino, también actúan destruyendo las células cancerosas.
  • Los glóbulos blancos están formados por tres tipos de células denominadas linfocitos, monocitos y granulocitos.
  • La célula inmadura de los granulocitos se llama mieloblasto (de éste viene el nombre de leucemia mieloide). Una vez madurados, se diferencian en tres tipos de células llamadas neutrófilos, eosinófilos y basófilos, éstos se distinguen por el tamaño y por el color de sus gránulos. Estos gránulos contienen enzimas y otras sustancias que son las que contrarrestan la acción de los elementos químicos que producen los microorganismos invasores.
  • Los monocitos protegen al organismo de las bacterias. Al igual que los granulocitos, sufren un proceso de maduración, en su inicio se denominan monoblastos. Circulan por la sangre durante 24 horas, tras lo cual pasan a los tejidos donde se convierten en macrófagos, gracias a esto destruyen a los gérmenes.
  • El tejido linfático se encuentra en distintas zonas del cuerpo como son los ganglios linfáticos, el bazo, el timo, las amígdalas, las adenoides y la médula ósea. Este tejido está formado por diferentes tipos de células, la principal se denomina linfocito y, entre otras funciones, se encargan de la defensa del cuerpo humano. Hay dos tipos de linfocitos, linfocitos B y linfocitos T.
  • Los linfocitos B reconocen las bacterias y se unen a ellas. Los granulocitos y los monocitos únicamente pueden reconocer y destruir a las bacterias cuando los linfocitos están unidos a éstas.
  • Los linfocitos T reconocen a las células infectadas por los virus y las destruyen con ayuda de los macrófagos.vv
  • La leucemia aguda suele darse en 3-6 pacientes por cada 100.000 habitantes / año.
  • La leucemia aguda linfoide es más frecuente en niños, siendo el tumor más frecuente en la infancia, constituye aproximadamente el 25 por ciento de todos los cánceres en niños menores de 15 años. La mieloide afecta más a los adultos, con una incidencia creciente.
  • El pronóstico de supervivencia es peor a medida que aumenta la edad, es pobre a partir de los 60 años y también es desfavorable cuando el diagnóstico de leucemia aguda infantil (especialmente la linfocítica) se da en niños menores de 1 a 2 años y en los mayores de 15 años.
  • Los niños con niveles de glóbulos blancos superiores a 20.000 por ml al diagnosticarse la leucemia aguda linfocítica, tienen peor respuesta al tratamiento estándar.
  • Si existe afectación del SNC o del testículo, también se considera un signo de peor pronóstico.
  • En la leucemia mieloide aguda en niños, un nivel de glóbulos blancos superior a 100.000 por ml da lugar a una peor respuesta en el tratamiento estándar. También se considera peor pronóstico cuando se trata de una LMA secundaria a un síndrome mielodisplásico o cuando tiene factores citogenéticos como monosomía 7, 5 u otros.
  • El curso de la enfermedad tiene mejor pronóstico en la mujeres que en los hombres
  • Las causas, hasta el momento, son desconocidas para la mayoría de las leucemias. A pesar de esto, se conoce una correlación entre el virus de Epstein Barr y una forma de leucemia aguda linfoide, o entre las radiaciones ionizantes y esta enfermedad.
  • No se conoce tampoco porqué el mecanismo de producción de las células habituales de la sangre cambia a una producción de células leucémicas. Lo que se sabe es que se produce una alteración celular a nivel del ADN que hace que se produzca ese cambio.
  • Se sabe que a medida que aumenta el espacio que ocupa el tumor en la médula, el desarrollo de las células madre y su producción disminuyen. Esto hace que se produzca anemia (por falta de glóbulos rojos), escasez de glóbulos blancos y de plaquetas.
  • Las células leucémicas pueden producir alteraciones en el organismo por su número, por su localización “metastásica” o por sustancias liberadas por secreción o por rotura de las mismas.
  • Los factores de riesgo por tanto, serían menos evidentes que en otros tipos de cánceres. A pesar de ello, hay que tenerlos en cuenta.
  • El factor de riesgo más demostrado es el tabaco. Se estima que un 20% de los casos de leucemia mieloide aguda son causados por el hábito de fumar. Las sustancias cancerígenas presentes en el humo del tabaco son absorbidas por los pulmones y pasan luego al torrente sanguíneo y, a través de éste, a muchas otras partes del cuerpo.
  • Se conoce también que algunos tratamientos para ciertos tipos de cáncer, pueden hacer al paciente más propenso a desarrollar una leucemia mieloide aguda. Estos tratamientos serían altas dosis de quimioterapia combinada con la radioterapia.
  • Se ha observado que hay una alta frecuencia de leucemia aguda linfoide en niños que presentan determinados trastornos genéticos como el síndrome de Down, la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom y mutaciones en el gen p53. son más propensas a padecer leucemia. También tienen mayor riesgo los hermanos de niños afectados con LLA y sus gemelos monocigóticos.
  • Están realizándose varios estudios para comprobar la relación entre leucemias y la exposición a campos electromagnéticos. Puede ser que éstos sean un factor de riesgo.
  • El haber sufrido un síndrome mielodisplásico (condición preleucémica) produce una serie de defectos en la formación de los glóbulos que, pasados los años, puede evolucionar a una leucemia mieloide aguda. Los pacientes que desarrollen esta leucemia tendrán un peor pronóstico.
      Los síntomas suelen darse en pocas semanas y los más frecuentes son:
      Anemia que produce palidez, cansancio, insuficiencia respiratoria y taquicardia. También puede darse una pérdida de apetito y de peso. Se produce por la invasión tumoral de la médula ósea.
      A veces aparecen hemorragias producidas por la disminución de las plaquetas. Son graves cuando el número de plaquetas es inferior a 10.000 por ml y no se producirán si la disminución no es muy intensa (50.000 por ml). La hemorragia cerebral puede ser una complicación en estos casos. Aunque puede aparecer en cualquier tipo de leucemias, es más frecuente en una forma de leucemia, la LAM(M3).
      Puede que no se llegue a producir una gran hemorragia y que la falta de plaquetas únicamente produzca hematomas, sangrado de encías o hemorragias nasales leves.
      En la leucemia linfocítica aguda o en la mieloide aguda los glóbulos blancos estarán aumentados en número, la mayoría de éstos serán blastos, es decir, un tipo de célula que se encuentra normalmente en la médula ósea y no en sangre periférica, y que es inmadura. Estas células inmaduras no funcionan normalmente y no cumplen las funciones de defensa del organismo.
      Infecciones: es un riesgo en estos pacientes. Se manifiesta con fiebre. Se producen debido a la inmunodeficiencia, el no poseer suficientes glóbulos blancos normales (leucopenia) o granulocitos en particular (neutropenia o granulocitopenia). Es decir, por no tener suficiente número de glóbulos blancos maduros.
      En algunas ocasiones, las sustancias liberadas por los blastos (o glóbulos blancos inmaduros), sustancias químicas o enzimas, pueden producir alteraciones metabólicas, como hipopotasemia, hipocalcemia o hipercalcemia. Estas alteraciones deben ser corregidas de forma rápida ya que pueden ser muy peligrosas. Una vez controlada la proliferación leucémica, revierten totalmente.

Manifestaciones clínicas en la propagación

      Cuando las células leucémicas se propagan a otros órganos se pueden producir los siguientes síntomas:
      Los síntomas de la leucemia del sistema nervioso central incluyen dolor de cabeza, debilidad, vómitos, convulsiones, visión borrosa y pérdida de equilibrio.
      Cuando el hígado o el bazo están afectados se suelen inflamar. Esta inflamación la detectará el médico con una exploración física.
    • Los ganglios linfáticos afectados también suelen inflamarse y esto puede notarlo el propio paciente cuando son los más superficiales, como los de las axilas, cuello, etc. Los que estén más profundos, se visualizarán a través de alguna prueba diagnóstica.
      El timo suele verse afectado en la leucemia linfocítica aguda de células T. Cuando ocurre, se inflama y produce tos e insuficiencia respiratoria. Cuando las células leucémicas crecen en esta zona, pueden afectar a la vena cava superior y comprimirla. Esto provocará una inflamación de la cabeza y de los brazos. Este síndrome puede afectar al cerebro y comprometer la vida.
  • Para el diagnóstico se tienen en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente, pero serán necesarios una serie de análisis que detecten la presencia de las células anormales.
  • Se determinarán los niveles de glóbulos rojos, blancos y plaquetas en un análisis de sangre. Generalmente los glóbulos blancos pueden estar disminuidos, aunque su número también puede ser normal o elevado. Lo que será determinante será que, al examinarlos al microscopio, se observarán glóbulos blancos muy inmaduros, blastos, que normalmente no están presentes en la sangre circulante. Los glóbulos rojos y las plaquetas habrán disminuido en número.
  • Para confirmar el diagnóstico se tomará una muestra de médula ósea, a través de una aspiración, y se analizarán las células presentes en ella.
  • Otra prueba que puede realizarse en caso de haber alguna duda, es la punción lumbar con la que se extrae líquido cefalorraquídeo y se comprueba la presencia en éste de células leucémicas.
  • Todas estas muestras sirven para analizar al microscopio todas las células, la cantidad y la forma. Para un diagnóstico de leucemia se requiere detectar al menos un 30% de blastos o células inmaduras en la médula o en sangre periférica.
  • Otro tipo de pruebas como la citogenética y los estudios genéticos moleculares, sirven para diagnosticar algunos tipos de leucemias específicos, que será importante conocer para determinar el pronóstico del paciente.
  • Algunas leucemias tienen un número anormal de cromosomas, por ejemplo, las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50 cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y aquellas que contienen menos de 46 cromosomas son más resistentes a la quimioterapia.
  • Las pruebas del ADN pueden encontrar alteraciones en algunas partes de los cromosomas demasiado pequeñas como para verlas con la prueba citogenética en el microscopio. Esta prueba será útil para clasificar la leucemia y predecir también así la respuesta al tratamiento.
  • Los estudios radiológicos como radiografías, resonancias magnéticas, etc. no son útiles para detectar la existencia de leucemia pero sí lo son, para comprobar la afectación de otros órganos, como el cerebro, o detectar cualquier masa presente en otras zonas.
      El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento antileucémico específico, para eliminar las células cancerosas, y un tratamiento de soporte, para resolver problemas colaterales de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento específico. Las características del paciente y de la enfermedad harán que tenga mayor o menor éxito este tratamiento.Tratamiento de soporte
      El tratamiento de soporte prepara el organismo del paciente para recibir la dosis de quimioterapia correspondiente y previene posibles complicaciones. Hay que comprobar también las funciones cardiorrespiratoria, renal, metabólica, hepática, etc.
      Este tratamiento incluye medidas antiinfecciosas, soporte transfusional y medidas generales de nutrición y equilibrio hidrosalino.
      Se establecerán, cuando sea necesario, medidas de aislamiento que eviten al paciente estar en contacto con personas u objetos que le puedan transmitir cualquier microorganismo y producirle una infección, pues su cuerpo no posee el suficiente número de leucocitos maduros. Estos pacientes recibirán también una dieta especial.
      Se pueden utilizar antibióticos profilácticos o un tratamiento precoz de la infección con antibióticos de amplio espectro que cubran bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y hongos, es decir, cualquier microorganismo que pueda producir o haber producido un foco de infección.

En ocasiones, será necesario realizar transfusiones para reponer aquellos componentes que dejan de ser producidos debido a la leucemia o por el efecto mielodepresor de la quimioterapia. Generalmente se suelen transfundir hematíes y plaquetas.

El nivel normal de hemoglobina está entre 12 y 14 g/ dl. Se intenta con la transfusión de hematíes mantener la cifra de hemoglobina por encima de 9g/dl.El nivel normal de plaquetas se encuentra entre 120.000 y 450.000 por ml. Con la transfusión, se intenta que el número esté por encima de 20.000. Aunque esta cifra se está rebajando a 10.000 si el paciente no tiene síntomas hemorrágicos o trastornos de la coagulación.Lo que se utiliza también son los estimuladores de la producción de granulocitos (G-CSF y GM-CSF) con los que se pueden obtener grandes cantidades de granulocitos de cada donante y que son clínicamente eficaces.

La quimioterapia puede afectar a los riñones, el corazón y el sistema nervioso debido a las sustancias que se liberan en el torrente sanguíneo con la destrucción de las células leucémicas. Este daño se puede evitar si se administran líquidos adicionales y algunos medicamentos como el bicarbonato y el alopurinol, que ayudan al cuerpo a eliminar esas sustancias del torrente sanguíneo.

Otros órganos, junto con los anteriores, como los ojos, los ovarios, testículos e hígado pueden dañarse con la quimioterapia, por lo que hay que vigilarlos periódicamente y establecer medidas preventivas. Si aparece algún síntoma, hay que disminuir la dosis de quimioterapia que se le administra al paciente.

Tratamiento antineoplásico

Lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las células cancerosas y se debería lograr no deteriorar con el tratamiento la función de formación de células en la médula.

El mejor tratamiento para eliminar las células cancerosas es la quimioterapia pero ésta afecta a la médula y a la formación de sus células. Esto es más grave cuanto menor es la reserva hematopoyética normal.

El tratamiento quimioterápico tiene varias fases: inducción a la remisión, intensificación y mantenimiento.

Con la inducción a la remisión se pretende eliminar los signos y síntomas específicos de la enfermedad junto con la desaparición de los blastos, o células leucémicas, de la sangre periférica y la recuperación de las cifras de las células normales en sangre periférica (hemoglobina por encima de 10g/dl, plaquetas por encima de las 100.000 por ml y granulocitos por encima de los 1.000 por ml). En la médula ósea la cifra de blastos debe ser inferior al 5%.

Conseguida la remisión, queda destruir la totalidad o la mayor parte de la enfermedad residual, para que no vuelvan a crecer las células leucémicas y producir una recaída. Esto se intenta con la intensificación de la quimioterapia a dosis superiores a las empleadas en la inducción, o a megadosis si luego se va a realizar un trasplante de médula con células autólogas o alogénicas. Estas dosis elevadas de quimioterapia sólo se aplican en leucemias de alto riesgo.

Unas semanas o meses después del tratamiento intensivo, se da un tratamiento de consolidación o mantenimiento, para destruir cualquier célula residual y como medida preventiva para evitar la infiltración leucémica al SNC. Tras la intensificación recae un número considerable de pacientes, la mayoría el primer año y raramente a partir del quinto año. Por este motivo se administra la quimioterapia de mantenimiento.

Durante la administración del tratamiento, el paciente tendrá que estar hospitalizado, durante unos días o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere la médula ósea. Antes de esto, puede que el paciente necesite algún tipo de tratamiento de soporte como transfusiones, antibióticos, etc.

El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en la médula ósea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formación de las células sanguíneas, papel fundamental para la vida humana.

La quimioterapia se administra para destruir las células cancerosas pero, al mismo tiempo, puede dañar la médula ósea y otros órganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas.

Cuando la leucemia no desaparece a dosis moderadas de quimioterapia y se requiere, para la curación, administrar una dosis mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, será necesario realizar un trasplante de médula ósea porque ésta va a ser destruida por la quimioterapia

A la administración de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento.

Con este trasplante se administra células madre que son productoras de las células que forman la sangre.

Las células madre se pueden conseguir directamente de la médula ósea o de la sangre periférica.

Si se extraen de la médula, habrá que realizar múltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general.

En la médula ósea existe una célula madre por cada 2.000 células, para conseguir un número suficiente de células madre hay que extraer casi un litro de médula, por este motivo hay que realizar múltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado.

Otro método consiste en emplear citoquinas, que son una especie de “hormonas de la médula ósea” que hacen que salgan las células madre a la sangre periférica y sean recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado aféresis o leucoféresis a través de una máquina similar a la de diálisis.

Una vez extraídas se colocan en una bolsa de transfusión para administrarla por vía intravenosa al paciente compatible, o bien se congela a -200¼ C, en el caso de trasplante autólogo

Cuando la médula se introduce en el interior del torrente sanguíneo a través de un catéter central, estas células madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde se implantan, maduran y se multiplican. Así el paciente puede producir de nuevo células sanguíneas sanas.

En ocasiones este procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. …

Existen dos tipos de trasplante de células madre, el alogénico y el autológico.

Cuando las células que se trasplantan, sean de médula ósea o de sangre periférica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idéntico al del paciente, se habla de trasplante alogénico.

El trasplante autólogo consiste en obtener médula ósea del propio paciente, mientras la enfermedad está en remisión para mantenerla congelada y realizar el trasplante después de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. Este tipo se realiza cuando no existe un posible donante o se considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alogénico, por el posible rechazo que pueda sufrir el paciente.

Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante compatible no son superiores al 35%.

El trasplante autólogo tiene menos riesgos que el alogénico al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor índice de recidivas porque es posible que, al extraer la médula del propio paciente, quede alguna cancerosa que produzca después del trasplante que la enfermedad reaparezca.

Una vez que se ha realizado el trasplante, la médula tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este período, denominado aplasia, el paciente no posee el número de células sanguíneas suficiente como para mantenerse con vida. Por ello tiene un riesgo elevado de sufrir infecciones o hemorragias, por lo que debe permanecer en el hospital para realizarle transfusiones o administrarle antibióticos.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Leucemia aguda linfoide

Se suelen utilizar para la inducción a la remisión, durante cuatro semanas, glucocorticoides asociados a antraciclina, vincristina y asparaginasa. En jóvenes y niños, la remisión se consigue en el 90% y, en adultos y ancianos, del 40% al 70%.

Tras la inducción se administran bloques de quimioterapia intensiva (altas dosis de methotrexate, cytarabina, ciclofosfamina y mercaptopurina), utilizando casi todo los fármacos con actividad contra esta enfermedad, que dura entre tres o cuatro meses.

En pacientes jóvenes y con edad no muy avanzada, con datos de mal pronóstico (leucemia cromosoma Philadelfia positiva o con traslocación BCR/ABL), esta fase puede ser sustituida por megadosis de quimioterapia seguida de un trasplante de células madre (formadoras de sangre), es decir, un trasplante de médula ósea, autólogo o alogénico.

Una variante de la leucemia aguda linfoide, la LAL3 que representa un 2% de las LAL, que años antes tenía mal pronóstico, puede tratarse de forma más intensiva y menos prolongada, 18 semanas de duración, sin tratamiento de mantenimiento, y empleando casi todos los fármacos con actividad anti-LAL.

En este tipo de leucemia, tiene una alta incidencia de recaída en el sistema nervioso central. Para evitar esto, se precisa realizar un tratamiento de quimioterapia intratecal, que es inyectado en el fluido de la médula espinal, que es administrado cada pocos días durante la inducción, consolidación y mantenimiento, hasta un total, de 10 a 15 inyecciones.

La eficacia de estos tratamientos es muy alta en niños, la curación se estima en torno al 70% de los casos. En niños con mal pronóstico o en adultos, la eficacia es menor, estando entre el 50% y el 70% los que alcanzan la remisión.

Leucemia aguda mieloide

El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la remisión precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos fármacos y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría.

El empeoramiento ocurre porque los fármacos suprimen la actividad de la médula ósea y, debido a esto, disminuye el número de glóbulos blancos (principalmente los granulocitos), lo que aumenta las posibilidades de infección.

Durante esta fase, se requerirá de un aislamiento en la habitación del paciente, evitando el contacto con personas o materiales que se encuentren fuera de ella. También pueden ser necesarias algunas transfusiones de hematíes o de plaquetas.

La inducción a la remisión se realiza con dos fármacos, la antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) y arabinósido de citosina(AraC), durante tres días el primero y siete, el segundo.

En pacientes menores de 55 años, se consigue una remisión en el 60%-80% y, en edad avanzada o en casos de leucemia secundaria, en el 30%-50%.

De cada tres remisiones, dos requieren de sólo un ciclo de inducción y una, de dos o más.

La suma, a esos dos fármacos, de tioguanina o etopósido se emplea con frecuencia pero su eficacia no ha sido comprobada.

En algunos casos, tras la remisión, se realiza la consolidación con los mismos fármacos empleados en la inducción y seguidamente se hace la intensificación.

La intensificación puede ser de tres tipos: con quimioterapia a dosis alta sin trasplante, con quimioterapia a megadosis con trasplante autólogo de médula ósea, o con quimioterapia a megadosis con trasplante alogénico de médula ósea.

El trasplante alogénico se suele indicar, en primer lugar, a jóvenes y niños que dispongan de donante y las otras dos modalidades se aplican al resto de los pacientes.

En los últimos años, se ha generalizado el autotrasplante de células madre periféricas, pues parece que produce menos toxicidad y mayor eficacia.

La curación oscila entre el 20% y el 60% de los pacientes que reciben intensificación.

La eficacia de la prevención para la recaída en el sistema nervioso central en la leucemia aguda mieloide, no está comprobada, por lo que no se aconseja de forma generalizada. Algunas veces se realiza en pacientes jóvenes o niños.

Tratamiento en el anciano

El tratamiento en los ancianos es especial pues toleran mal la quimioterapia a dosis altas y en ellos los tratamientos, habituales para otras personas, pueden acortarles la vida. Además, su leucemia suele ser más resistente a los medicamentos.

En pacientes muy ancianos con leucemia aguda linfoide, en el tratamiento para la inducción, puede suprimirse la antraciclina.

Pocos toleran los bloques de intensificación, aunque el mantenimiento no suele dar problemas.

En la leucemia aguda mieloide, excepto para la M3, la única manera de conseguir la remisión es utilizando la dosis habitual de quimioterapia, con el riesgo que conlleva al deprimir la médula.

La intensificación con altas dosis de AraC no se puede realizar en pacientes mayores de 65 años, sólo podrán administrarse dosis intermedias.

Puede utilizarse el trasplante autólogo de células madre de sangre periférica.

Se están realizando trasplantes con acondicionamientos convencionales (busulfán y ciclosfofamida) en pacientes con 65 y 70 años de edad.

Tratamiento en pacientes con recaída

La recaída en la leucemia aguda tiene mal pronóstico. Es menos malo cuanto más joven sea el paciente y más tiempo haya tenido de remisión.

La inducción a la remisión requerirá de unas dosis más altas de quimioterapia, aunque esto no indica que haya mayor número de remisiones.

Cuando se consigue la remisión, el trasplante alogénico, si hay donante y la edad del paciente lo permite, es el mejor tratamiento tanto para la leucemia linfoide como para la mieloide.

Otro posible tratamiento es el trasplante autólogo, para aquellos pacientes que no hayan recibido este tratamiento anteriormente.

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